Način pregleda i liječenja bolesnika s hepatitisom i jetre


Način pregleda i liječenja bolesnika s hepatitisom i jetre

Vrijeme «hepatitis» označava sindrom harakteryzuyezapalni oštećenja jetre. Za ovaj sindrom je karakteriziran slijedećim simptoma:

• prigovor pacijent opća slabost, umor napuhane (u nekim slučajevima – nesposobnost da služe na vama), bol bol u desnoj pidreber’th (FL’povezana s povećanjem razvoja jetre podkapsulnoy nekroze ili s istovremenom žučnog diskinezije), krvarenja zubnog mesa;


• oko’može se odrediti objektivno proučavati žuticu, povećanu jetru i slezenu, petehialnim tip krvarenja;

• određen u laboratoriju istraživačke aktivnosti u serumu precijenjen transaminaza, kolestaza znakova različite stupnjeve jakosti simptoma, metabolizma bilirubina;

• s morfološkim studija pokazala znakove upale jetre i fibroze od različitih stupnjeva težine.

Treba napomenuti da se vrlo često bolesnika, patnja hepatitis, Nema pre’bilo kakve pritužbe, te na oko’Cilj studija patološkog stigme nedostaje. Doista, u takvim slučajevima, hepatitis može se otkriti jedino na temelju laboratorijskih istraživanja.

Hepatitis značajno se razlikuju po težini i tijeku kliničke slike. Na primjer, volumen alkohol hepatitis Možete pogledati detaljnu sliku zatajenja jetre, nakon čega slijedi smanjenje jetre. U primarna bilijarna ciroza brojne manifestacije klinički i laboratorijski znaci kolestaza, dok je u stečena virusnih hepatitis Često je samo manifestacija umora.

«Jetra» – skup karakteristika koje odražavaju bolesti jetre noninflammatory podrijetlo, obično je rezultat metabolizma zaposlenika. Htio bih naglasiti da su simptomi jetra mogu se pojaviti u različitim kombinacijama:

• češće pritužbe pacijent na bolne desni pidreber’joj, FL’povezana s povećanjem jetre;

• oko’objektivno proučavati samo nalaz, naravno, je povećanje jetre;

• određenih u laboratorijskim istraživačke aktivnosti previsoka serumskih transaminaza. Prije ova značajka je smatrao manifestacija uništenja hepatocita (citolizu), ali stvarnost je previsoka aktivnost enzima u krvi može također prikazati stanica degeneracije. To se također može definirati umjereno povećanje gama hlutamiltranspeptydazy, alkalne fosfataze, metabolizam bilirubina;

• u morfološkom proučavanje jetre pokazuje znakove degeneracije hepatocita, sa svim ovim očitim infiltraciju upalnih odsutan. U nekim slučajevima utvrđenim fibroze jetre.

Klasifikacija hepatitisa se temelji uglavnom na temelju etiološki temelju:

• oštećenja jetre u kongenitalne deficit alfa-1-antitripsina.

On je ukazao na nedostatak preciznih granica između hepatotoksičnost i hepatitis; degenerativne promjene mogu dovesti do smrti hepatocita, aktiviranja lipidne peroksidacije i razvoj sekundarne upale i / ili fibroze. Prema tome, u konačni kao i hepatitis jetra može biti razvoj ciroze jetre i zatajenje jetre.

Ako pacijent Sindrom pojavljuje hepatitis ili jetre treba dijagnosticirati bolest. Samo u određivanju etiologije je vjerojatno da će izgraditi nosological dijagnozu i pronaći strategiju oporavak bolesti.

Načinispit Sindrom hepatitisa ili jetre treba sadržavati:

• Procjena kliničke povijesti, što može biti vrlo korisno u uspostavljanju etiologiju bolesti:

• Prvi znakovi bolesti i nazvano’Veza s akcijom (npr, upute za primanje lijekova koji imaju hepatotoksičnih potencijal, kirurgije i Transfuzija krvnih pripravaka koje nose rizik od dobivanja hepatitisa, prethodni insolacije, što izaziva početak autoimunog hepatitisa);

• karakter bolesti (brzo napreduje – karakteristika autoimunog hepatitisa; popraćeno neuroloških poremećaja – karakteristika Wilson bolesti; prati razvoj dijabetesa, zatajenja srca, impotencije – često promatraju u hemokromatoza)

• opterećeni naslijeđe (s metaboličkim bolestima);

• Trajanje konzumiranja alkohola i prosječne dnevne doze; Smjernice za parenteralnu uporabu;

• komorbiditet (dijabetes tipa 2 i prekomjerna tjelesna težina – uzrokuje rizik od masne jetre i steatohepatitisa; ekstrahepatičku autoimuni poremećaj – značajke koje povećavaju mogućnost autoimune bolesti jetre).

• posebni znakovi svrbež kože (ogrebotine, tragovi «polirani nokti») I formiranje xanthelasma obilježje bolesti jetre koje se javljaju s teškim kolestazi prvi – Primarna bilijarna ciroza, kao kolestatskog oblik virusne, alkoholni hepatitis, jetra štete farmacije,

• promjena boje kože, melanosis – promatrati u hemochromatosis; hiperpigmentacije – u primarna bilijarna ciroza; Vitiligo – Kod autoimunih bolesti,

• Značajno povećanje slezene – tipicna za autoimune bolesti jetre nije tipično za virusne, farmaceutskoj i metaboličkih lezija

• neurološki poremećaji – karakteristika bolesti Wilson.

• umjeren porast transaminaza u serumu aktivnosti tipično za većinu hepatitisa i hepatotoksičnosti; kako bi se izbjeglo široko vserasprostranennoho hepatitisa interese svih korisnici provesti krvi za prisutnost S-antigena virusa hepatitisa B (HBs-Ag) i antitijela na HCV (anti-HCV),

• nakon otkrivanja HBS-Ag dijagnozom hepatitisa B; kako bi se utvrdilo prognozu i strategiju pacijenta preporučljivo pronašli krv u prisutnosti HBe-Ag, anti-HBe, provesti kvantitativno ispitivanje za HBV-DNA, također isključuje suputno infekcije virusom hepatitisa D (Saznajte sadržaja anti-HDV i HDV-RNK u krvi)

• nakon otkrivanja anti-HCV dijagnozom hepatitisa C; kako bi se utvrdilo prognozu i strategiju pacijenta poželjno naći kvantitativni test za HCV-RNA i genotipa virusa,

• Najveći serumskih transaminaza aktivnost u kombinaciji s najvišom razinom gama globulina i imunoglobulina G češće promatrane na pozadini autoimunog hepatitisa, u ovom slučaju to je poželjno proučiti razinu antitijela u krvi – antinuklearna faktor, antitijela na glatke mišićne antitijela na jetre i bubrega mikrosomima topiva jetrena antigen;

• Ako pacijent izgovara kolestaza sindrom u redovitim razmacima označena transaminaza povišene, isključiti primarne bilijarne ciroze (autoimuna cholangitis) i pregledati sadržaj Antimitiohondrijska antitijela u krvi;

• laboratorijski znakovi alkoholne bolesti jetre (alkoholičar steatozom, alkoholni hepatitis) nisu uvijek vrlo specifične i mogu djelovati «pod krinkom»drugih bolesti. Velika vjerojatnost alkoholnih jetrenih oštećenja točka hiperhromiya eritrocita, neurofilnu leukocitoza, dominacija AST, ALT, što je povećanje od imunoglobulina A u krvi;

• sa sumnjom hemokromatoza (neodredjeno etiologije bolesti jetre u ljudi iznad 40 godina) trebaju naučiti u serumu feritina, postotak zasićenja transferina; Također je bolje kvantificirati sadržaj željeza u biopsija jetre i provoditi genetsko testiranje za identifikaciju mutacija gena hematokromatozu;

• sumnja obveza renalnih Wilsonovim’povezan je postala temelj za proučavanje serumu ceruloplazmin, dnevne bakra izlučivanja u mokraći, preispituje se Biomikroskop za otkrivanje rožnice Kayser-Fleischer prstenje.

• Biopsija jetre služi kao «zlatni standard» U dijagnostici bolesti jetre. Biopsija omogućuje gotovo uvijek postavljena nosological oblik hepatitisa i jetre, ekspresija upalne aktivnosti i stadiju fibroze jetre.

Za dijagnozu autoimunog hepatitisa razvili posebnu skalu za procjenu vjerojatnosti bolesti (Tablica 1.).

Dijagnoza je ključ za imenovanje kauzalnog i patogenog terapije.

U alkoholnog oštećenja jetre jamče učinkovito oporavak je potpuna odbijanje konzumiranja alkohola. Aspekti količine alkoholnog hepatitisa, karakterizira gadan prognozi, je tzv indeks Maddrey:

Index Maddrey = 4,6 x (PVpatsienta – PVkontrol) + serumski bilirubin (mg%),

U bolesnika s vrijednošću indeksa od 32 najviše moguće smrtonosna u tekućem konačnom hospitalizacije je oko 50%.

Hepatitis umjerene težine, poželjno propisuje potrebne fosfolipida i / ili S-adenozilmetionin. Treba napomenuti da je, kada je količina alkoholni hepatitis odredi sredstva koja inhibiraju aktivnost upalnih nekrotičnog reakcije u jetri, prednisolon oralno u dozi od 40 mg na dan intravenozno ili pentoksifilin oralno u dozi od 1200 mg po danu do 4 tjedna; Često postoji i potreba za baktericidno terapiju. Izgovorene kolestatičke hepatitis alkoholna komponenta prikazani propisi ursodeoksyholevoyu kiselinu. Uzimajući u obzir visoku vjerojatnost hypovitaminosis B1, F i B12 u pozadini kupili konzumiranja alkohola, oporavak to je poželjno dopuniti imenovanje B vitamina i folne kiseline. Trajanje liječenje određuje pojedinačno na temelju konfiguraciji oscheho statusa i laboratorijskih mogućnosti. Duljina usmeni ursodeoksyholevoyu kiseline i fosfolipidi bitne obveze’povezani u određeno individualno.

Oporavak stekla hepatitisa B. No to nije bilo čudno, ali indikacije za ozdravljenje stekao hepatitisa B određuje se na temelju kvantitativne analize sadržaja HBV-DNA u krvi, proučavanje virusnih biljega i transaminaze u krvi, rezultati biopsije jetre. Cilj liječenja je prestanak progresije bolesti – od potpunog uklanjanja virusa iz tijela ili prestanak replikacije.

Moderne proizvodi koji se koriste za liječenje hepatitisa B lijekova uključuju pehilirovanoho interferon-alfa i analozi nukleotida / nukleozida.

Monoterapiji proizvodi pehilirovanoho interferon omogućuje postizanje održanog virološkog odgovora u manje od 30-40% slučajeva. Glavni prediktori prilično dobar odgovor na ozdravljenje su: mala količina virusa prije liječenja (HBV-DNA 200 pg / mL), što je najviša razina transaminaza u serumu (100 U / L), aktivnim znacima nekrotično-upalne aktivnosti vpechinky. Osim toga, nedostatak imunosupresije, dame kat ikteričan oblik akutnog hepatitisa B u povijesti, malo povijest bolesti, infekcije «divljeg tipa» virus (HBeAg detekcije u krvi) «horizontalan» Put infekcije (za razliku od perinatalna). U nedostatku pozitivan odgovor prediktori mogućnost ozdravljenja na pozadini uvođenja interferona ne prelazi 5%.

Ako mogućnost pozitivnog odgovora na uvođenje interferona ili imaju kontraindikacije na svoje odredište pomoću droga analozi nukleozida kao što lamivudinom (100 mg dnevno), entekavir (0,5-1 mg dnevno), telbivudin (600 mg dnevno). Ovi lijekovi su naročito korisni za liječenje bolesnika inficiranih sa pre-jezgre-mutant virusa B (HBsAg u krvi su otkrivene) immunoskomprometirovannyh om i pacijenata s cirozom dekompenzacije.

Liječenje hepatitisa C otopina voprostsa potrebe antivirusnog tretmana je donesena na temelju biokemijskih, virološke testove krvi i morfoloških studija jetre. Kao da to nije bilo čudno, ali antivirusna terapija je indicirana u bolesnika s hepatitisom opasnost od napredovanja na pozornici cirozu, s izrazitim fibroze jetre, 1. genotip virusa. Sadašnji Shema antivirusna terapija za hepatitis C, koji obuhvaća primjenu konvencionalnog ili pehilirovanoho interferon-alfa u sastavu nukleozidnog analoga ribavirina. U 1. virusom genotipa ozdravljenja proveo 48 tjedana, sa 2. i 3. – 24 tjedna. Kad neuspjeh ili kontraindikacije za kombinirane antivirusnu terapiju interferonom i ribavirinom može savjetovati tečajeve proizvoda na bazi liječenja hlytsyrryzynovoy kiselinu. Moram reći da je ta tvar ima sposobnost da inhibira replikaciju virusa i smanjiti biokemijski aktivnosti hepatitisa. Sve odavno poznato da je u bolesnika s miješanom, alkoholne bolesti jetre, virusne pokazao sposobnost bitnih fosfolipidi u njihovom dugoročnom liječenju usporiti tempo razvoja fibroze jetre.

Autoimuni hepatitis traži recepte koje imaju imunosupresivne učinke. Kao produkt prvog reda (propisuju prednizon ili metilprednizolon) koristi samostalno ili u sastavu azatioprin. Shema imenovanje imunosupresivna sredstva prikazana je u tablici 2. U nedostatku imunosupresivni učinak od imenovanja prvog reda korisnoj svrsi mofetil mofetil i ciklosporin.

Nakon otkrivanja primarna bilijarna ciroza propisane Produkt ursodeoksyholevoyu kiseline u dozi od 13-15 mg / kg (20-25 mg / kg).

U vrijeme dijagnoze hemoKromatoza provedenog ozdravljenja krvarenja. Iron chelator terapija manje učinkovita.

U slučaju Wilson bolesti trebali raspravljati o imenovanju bakar-kelatirajuće sredstvo D-penicilamin (uključujući i kontraindikacije) trientin, sulfat ili cinkovog acetata. Na netolerancije terapija trebala odlučiti o transplantaciji jetre.

Kada masne jetre i bezalkoholnih steatohepatitis potreba za aktivnim ljekovitim intervencije javlja samo u odnosu na bolesnike s uznapredovalim ili najvećim rizikom progresije bolesti (najviši aktivnosti upale i fibroze izražena prema biopsije jetre). Zamislite činjenicu da ozdravljenje treba početi ukidati lijekove koji imaju potencijal sposobnost da uzrokuje masne jetre. Učinkovita i sigurna mršavljenja nađeno manje od 1,6 kg / tjedan, koja se postiže, na dan kalorija od 25 kcal / kg i aktivne vježbe. Glavni cilj farmakoterapije NASH je sprječavanje nastanka i razvoja fibrozupechinky. U tu svrhu, preporučljivo je koristiti lijekove sljedeće klase: bitne fosfolipide (naime Essentiale), metformin, inzulin sensitayzery, ursodeoksiholevaya kiseline, Silymarin. Izbor lijekova provodi na temelju osobnih karakteristika bolesti, naime, u prisutnosti hiperinzulinemije.

Aspekti učinkovite ozdravljenja može poslužiti ne samo poboljšati biokemijske osobine i uklanjanje radnje etiološki faktor (npr, nema znakova viremije u virusni hepatitis), i nema dokaza o napredovanju fibroze jetre kod mnogih godina promatranja.

U patogenezi različitih bolesti jetre promatrana slične mehanizme. Takav, na primjer, proces peroksidacije lipida (LPO) ili tzv «oksidativni stres», Nije tajna da je «s početkom signala» LP stoji nakupljanje u stanicama različitih molekula oksidansi, reaktivnog kisika, željeza, bakra, acetaldehida. Kad lijek hepatitis LPO mogu izvoditi pod utjecajem «kriv» Farmaceutski proizvod.

Reakcije POL dovesti do oštećenja mitohondrijske membrane lipidnog sloja. Više osjetljiv na oksidativnog oštećenja nezasićenih masnih kiselina koje čine membrane fosfolipida. Kao rezultat oksidacije membranskih fosfolipida formiranih nedostatke zidova i smanjenu mitohondrijska membranskog potencijala oksidacija. Te akcije uključuju povredu pružanja stanica s energijom i oslobađanje citokroma u citoplazmi. U citoplazmi stanica slobodne citokroma pokreće kaskadu reakcija programirane stanične smrti – apoptoze.

Proces programirane smrti stanica je najizraženiji u kriterijima kolestaza – zbog nakupljanja žučnih kiselina u citoplazmi, što može poboljšati mitohondrijsku membranskog poremećaj. Apoptoza je također pojačan u nedostatku prirodnih antioksidansa, naime, reducirani glutation.

To je pokazala da u uvjetima trajne oksidativnog stresa i lipidne peroksidacije aktivira stvaranje vezivnog tkiva i promatrati napredovanje bolesti jetre do ciroze pozornici.

Dakle, kada je stekao hepatitis i hepatotoksičnost sredstvo patogenog terapije je imenovanje izlaganja antioksidativna svojstva te pomažu obnoviti integritet mitohondrijima.

Mehanizam djelovanja antioksidanasa potaknuti enzima superoksid dismutaze i smanjenje oksidativnog inhibiciju aktivnosti lipoksigenaze. Htio bih naglasiti da je kao rezultat smanjenja u jetri malonskom formiranje aldehida i povećava opskrbu glutationa. Sada imenovanje i dalje treba proučavati kao antioksidansi bitnih fosfolipidi lijekova. Krajevi su u stanju neutralizirati peroksidacije proizvode i nitrite. U eksperimentalnim istraživanjima i nekih opažanja pokazala su sposobnost tih spojeva da postigne regresiju fibroze jetre. Antifibroticheskimi djelovanje eteričnih fosfolipidi je pokazala sposobnost polienilfosfatidilholina (dylinoleoyilfosfatydylholin – DLPC) induciraju kolagenaznu aktivnost koja cijepa novoosnovanu kolagen.

Odgovarajuća odredba vitamina B i folne kiseline kako bi podržao načelo fosfatidilholina sinteze i glutation. Kada nedostatak vitamina razvoj ove tvari može se podijeliti (Sl. 1).

Pomoću predisponirajućih obnoviti integritet mitohondrijske membrane su lijekovi na bazi eteričnih fosfolipida. Vrijeme «Suštinski»Stvarno značajna «potrebno i bitno»Odražava važnost tih komponenti za radnje koje se odvijaju u stanicama.

Essential fosfolipidyyavlyayut fosfatidilkolin, koji se sastoji od višestruko nezasićenih masnih kiselina, u prvom redu, linolenska kiselina (70%) i linolenske i oleinske. Zdrava osoba dobije tih masnih kiselina iz hrane, uglavnom iz biljnih ulja. Svi već odavno znaju da oni ne mogu sintetizirati u našem tijelu. U sredini bitnih fosfolipidi središnja uloga daje 1,2-dylinoleoyilfosfatydylholin (na engleskom izvora za njegovo korištenje oznaka skraćenica DLPC). Literatura 1,2-dylinoleoyilfosfatydylholin često označen pojmom «polienilfosfatidilholin (RCC)», Nepotrebno je reći, posebno tvar djeluje kao aktivne farmaceutske tvari bitnih fosfolipidi i testira u eksperimentalnim životinjskim modelima.

Essenitsalnye fosfolipidi imaju veću bioraspoloživost nakon oralne uvod. Ulazak u sinusoide jetre, oni pokazuju visok afinitet za membrane struktura hepatocita i endotela. Fosfolipidi su ugrađeni u lipidne dvoslojne membrane. Prisutnost polinezasićenih masnih kiselina u svojim molekulama daje vlasnička opnu fluidnost i plastičnosti. Oporavak membrane nastavlja receptore i ionske pumpe.

Kao dodatni, tzv «lipotropic» Učinci essenitsalnyh fosfolipidi pokazao sposobnost DLPC stimulirati i inhibira trihlitseridlipazu atsylkoэnzym-a / holesterolatsyltransferazu hepatocitima. Prvi od tih učinaka potiče oslobađanje masnih kiselina u krvi i smanjiti ozbiljnost masne jetre, 2. – smanjenje kolesterola u jetri. Lipotropic učinak više korisni u liječenju bolesnika s alkoholnim bolestima jetre, alkoholne bolesti masne, što je u nekim lijekova lezija.

U proizvodnji lijekova bitne fosfolipida dobivenih iz ekstrakata soje. Pripreme na temelju njih pronašao visoku prevalenciju u Hepatology. Jedan od najpoznatijih je Essentiale, koji se razlikuje visok sadržaj aktivnog sastojka DLPC. Proizvod dolazi u obliku intravenozne (Essentiale H) i oralnu primjenu (Essentiale Forte N).

Normalno je svrha Essentiale je 2-4 ampule dnevno intravenozno 10-14 dana u paralelnom ili nakon oralnog davanja 2 kapsule 3 puta dnevno uz obroke. Liječenje može odmah započeti s uzimanjem lijeka usmeno. Najbolji trajanje oralni tretman – do 3-6 mjeseci. Doista, gomilaju kliničke podatke o dugoročnim (3 godine) prima bitnih fosfolipidi s ciljem da se usporiti napredovanje bolesti i razvoj fibroze jetre.

Priprema bitnih fosfolipidi dobro podnosi, sa samo malim udjelom slučajevima, postoji svibanj biti proljev ili alergijske reakcije.